系所名称

专业

班级

申请休学起止时间

休学申请(因病休学需附医院诊断证明、病历)：

                                        申请人签名：

                                               年   月   日

学生家长意见：

    家长签名：

                  年      月      日

学生所在系意见：

    负责人签名(章)：

                  年      月      日

学工办意见：

       负责人签名(章)：

                     年      月      日

教务办意见：

负责人签名(章)：

                  年      月      日